Formularz

dn. 10-11-2024, miejscowość:

Pola oznaczone gwiazdką * są obowiązkowe.

Zgłaszam do udziału osobę:

imię:*

nazwisko:*

data urodzenia [DD-MM-RRRR]:*

urodzony w (np. "w Łodzi"):*

PESEL:

e-mail:*

tel. kontaktowy:*

Wykształcenie:

Inne:

miejsce pracy:

stanowisko (nauczany przedmiot):

Adres korespondencyjny:

adres:*

Kraj:*

kod pocztowy:*

miasto:*

Informacje dodatkowe:

Informację o kursie otrzymałam/otrzymałem:

wyszukiwarka

e-mail

sms

Facebook

inne

Zaświadczenie:*

Koszt szkolenia wraz z zaświadczeniem w formie elektronicznej wynosi 395 zł netto + 23% VAT.

Koszt szkolenia wraz z zaświadczeniem w formie papierowej i elektronicznej wynosi 440 zł netto + 23% VAT.

Zaświadczenie w formie elektronicznej Zaświadczenie w formie papierowej i elektronicznej

Płatności:

Płatności można dokonać poprzez przelew na konto Instytutu Badań nad Demokracją Sp. z o.o., Santander Bank Polska S.A., nr 63 1090 2590 0000 0001 2401 0938 lub poprzez PayU

po otrzymaniu faktury do dnia [DD-MM-RRRR] Poprzez płatność PayU

Uwagi dotyczące płatności:

Faktura w wersji:

Odbiorca (Miejsce pracy)Proszę podać swoje miejsce pracy
:

nazwa firmy:*

adres firmy:*

kod pocztowy:*

Kraj:*

miasto:*

NIP:

e-mail:*

telefon:

wyszukiwarka:

Nabywca (Gmina, Miasto, Powiat)Proszę wypełnić w przypadku gdy Nabywca jest inny niż Odbiorca
:

nazwa firmy:

adres firmy:

kod pocztowy:

miasto:

NIP:

Adres korespondencyjny:

taki sam jak do faktury inny

Osoba

imię:*

nazwisko:*

data urodzenia [DD-MM-RRRR]:*

PESEL:

urodzony w (np. "w Łodzi"):*

e-mail:*

tel. kontaktowy:*

stanowisko (nauczany przedmiot):

Wykształcenie:

Informacje dodatkowe:

Informację o kursie otrzymałam/otrzymałem:

wyszukiwarka

e-mail

sms

Facebook

inne

Zaświadczenie:*

Koszt szkolenia wraz z zaświadczeniem w formie elektronicznej wynosi 395 zł netto + 23% VAT (zwolnione z VAT w przypadku finansowania w co najmniej 70% ze środków publicznych).

Koszt szkolenia wraz z zaświadczeniem w formie papierowej i elektronicznej wynosi 440 zł netto + 23% VAT (zwolnione z VAT w przypadku finansowania w co najmniej 70% ze środków publicznych).

Zaświadczenie w formie elektronicznej Zaświadczenie w formie papierowej i elektronicznej

Płatności:

Faktura w wersji:

Czy kurs będzie finansowany z środków publicznych?:

W razie finansowania udziału w kursie co najmniej 70% ze środków publicznych prosimy o wypełnienie „oświadczenia o finansowaniu udziału w kursie wyłącznie ze środków publicznych”. Oświadczenie będzię się znajdować w wygenerowanym pliku PDF, po wypełnieniu formularza zgłoszeniowego.

Płatności prosimy dokonać na konto Instytutu Badań nad Demokracją Sp. z o.o., Santander Bank Polska S.A., nr 63 1090 2590 0000 0001 2401 0938:

po otrzymaniu faktury do dnia [DD-MM-RRRR] Poprzez płatność PayU

Uwagi dotyczące płatności:

Rezygnacja z uczestnictwa w kursie musi być dokonana w formie pisemnej i przesłana pocztą, e-mailem lub faxem na nr (22) 833 39 90 najpóźniej na 5 dni roboczych przed rozpoczęciem kursu. W przypadku rezygnacji w terminie późniejszym, uczestnik zostanie obciążony kosztem zamówienia.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu przez Instytut Badań nad Demokracją Sp. z o.o., 02-304 Warszawa, Al. Jerozolimskie 133/53, jako administratora danych osobowych, w celach zawarcia umowy, zgodnie z bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa. Zostałem poinformowany o tym, że podanie ww. danych jest dobrowolne oraz że mam prawo do dostępu do swoich danych, ich poprawiania, a także wycofania udzielonej zgody w dowolnym momencie, a także o pozostałych kwestiach wynikających z art. 13 RODO, dostępnych w Polityce prywatności Instytut Badań nad Demokracją Sp. z o.o.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji dotyczącej oferty handlowej i bieżącej działalności Instytutu Badań nad Demokracją Sp. z o.o.

Akceptuję regulamin serwisu oraz regulamin platformy moodle

Administratorem danych osobowych jest Instytut Badań nad Demokracją Sp. z o.o., 02-304 Warszawa, Al. jerozolimskie 133/53, NIP 5222993926. Kontakt z administratorem danych osobowych jest możliwy za pośrednictwem adresu email ochrona_danych@spe.edu.pl. Przetwarzanie danych osobowych będzie się odbywać na podstawie prawnie uzasadnionego interesu administratora danych, którym jest wypełnienie formularza zgłoszeniowego i wysłanie formularza, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b Rozporządzenia Ogólnego o Ochronie Danych Osobowych (dalej RODO). Dane osobowe nie będą udostępnianie na rzecz innych podmiotów bez uprzedniej zgody wyrażonej przez Ciebie. Dane osobowe mogą być udostępnianie podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Administrator może w drodze pisemnej umowy powierzyć innemu podmiotowi przetwarzanie danych osobowych w zakresie i celu niezbędnym dla realizacji usługi. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny dla świadczenia usługi. Posiadasz prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia, wniesienia sprzeciwu. Przysługuje Ci prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie. Skorzystanie przez Ciebie z tego prawa pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania danych osobowych, które miało miejsce przed wycofaniem zgody. Przysługuje Ci prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych lub do innego organu nadzorczego właściwego na podstawie przepisów RODO, gdy uznasz, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Ciebie narusza przepisy RODO. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne dla realizacji wskazanych celów.

Wysłanie zgłoszenia on-line jest jednoznaczne z deklaracją uczestnictwa w kursie. Po aplikowaniu formularza on-line proszę o jego wydrukowanie, podpisanie i wysłanie skanu na adres koordynatora kursu.

POPRAWNIE WYPEŁNIONY FORMULARZ WYGENERUJE AUTOMATYCZNIE PLIK PDF. Formularz zgłoszenia (druga strona) prosimy zapisać u siebie na komputerze, a po podpisaniu odesłać w wersji elektronicznej na adres koordynatora kursu

W przypadku problemów z formularzem, jego wypełnieniem lub wysłaniem proszę o kontakt: m.duczek@spe.edu.pl

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KURS:

Organizacja procesu wykonywania POCT w podmiocie leczniczym

Zgłaszam do udziału osobę:

Inne:

Adres korespondencyjny:

Informacje dodatkowe:

Zaświadczenie:*

Płatności:

Odbiorca (Miejsce pracy)Proszę podać swoje miejsce pracy
:

Nabywca (Gmina, Miasto, Powiat)Proszę wypełnić w przypadku gdy Nabywca jest inny niż Odbiorca
:

Adres korespondencyjny:

Osoba

Informacje dodatkowe:

Zaświadczenie:*

Płatności:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KURS:

Organizacja procesu wykonywania POCT w podmiocie leczniczym

Zgłaszam do udziału osobę:

Inne:

Adres korespondencyjny:

Informacje dodatkowe:

Zaświadczenie:*

Płatności:

Odbiorca (Miejsce pracy)Proszę podać swoje miejsce pracy:

Nabywca (Gmina, Miasto, Powiat)Proszę wypełnić w przypadku gdy Nabywca jest inny niż Odbiorca:

Adres korespondencyjny:

Osoba

Informacje dodatkowe:

Zaświadczenie:*

Płatności:

Odbiorca (Miejsce pracy)Proszę podać swoje miejsce pracy
:

Nabywca (Gmina, Miasto, Powiat)Proszę wypełnić w przypadku gdy Nabywca jest inny niż Odbiorca
: